Публикуем ответы на вопросы к Интернет – конференции главы Территориального Фонда ОМС Виктора Анохина. Напомним, конференция проводилась в рамках Программы по повышению уровня финансовой грамотности населения Министерством финансов Калининградской области и ведущим новостным порталом «Klops.ru». Тема – медицинские бесплатные услуги по полису обязательного медицинского страхования.
Внимание, орфография и пунктуация авторов вопросов сохранены.
- Моему ребенку 3 месяца, я подозреваю начальные признаки рахита ( после серьезного ОРВИ) . Участковая педиатр назначила ребенку препараты витамина Д. Но, так как у нас в семье аллергия не хочется давать препарат просто так. Он плохо переносится. Я предложила сделать анализ мочи по Сулковичу, чтобы определить, имеет ли место рахит, участковая притворилась, что впервые слышит о нем. Пришлось делать исследование платно. Скажите, имела ли я право на бесплатное обследование? Лика (Калининград). Ответ: Объем бесплатных обследований по ОМС определяет лечащий врач. При отсутствии взаимопонимания с лечащим врачом по любому вопросу, имеете полное право обратиться к заведующей педиатрическим отделением для проведения комиссионного осмотра ребенка и назначения соответствующего обследования.
- Пришла с ребенком к врачу – в регистратуре сказали, что нашу карточку взяли на проверку в ТФОМС. Это как? Когда вернут? Или мне так изощрено дали понять, что ее потеряли? Е. ( детская поликлиника №2). Ответ: При получении в регистратуре неубедительной информации вы имеете полное право обратиться к дежурному администратору поликлиники (заведующая отделением, заместитель главного врача, старшая медсестра). Все проверяющие организации (СМО, ТФОМС) представляют главному врачу МО Приказ, в котором указаны сроки проведения проверки, списки запрашиваемой первичной медицинской документации (карточки).
- Виктор Дмитриевич, здравствуйте! Я прописана по одному адресу, проживаю по другому. Прикреплена к поликлинике по месту прописки. Если я заболею, мне надо вызывать врача из поликлиники по месту прописки? Елена, Калининград. Ответ: При остром заболевании (температура, острые боли, головокружение, обморок и т.д.) Вы имеете право обращаться в поликлинику, обслуживающую адрес, где вы находитесь. Неотложную помощь на дому оказывает участковый врач только на территории своего участка (обслуживание по территориальному принципу) любому пациенту. Плановую помощь оказывают в поликлинике, куда Вы прикреплены.
- Я прикреплена к поликлинике на университетской, а проживаю сейчас вместе с мужем на территории, котороая обслуживается поликлиникой с Генделя. Как мне получить медпомощь без прикрепления - переприкрепления, мне нужен больничный официальный. Так сейчас приходится ехать к врачу на прием с температурой. Думаю, это не лучший вариант, если можно вызвать врача на дом. Ира. Ответ: При остром заболевании, температуре Вы имеете право обращаться в поликлинику, обслуживающую адрес, где вы находитесь, и больничный лист при наличии показаний Вам будет открыт.
- Виктор Дмитриевич, доброго дня Вам! Я жду ребенка, 8 недель. В женских консультациях очереди ужасные, мой работодатель отказывается «входить в мое положение», поэтому приняла решение наблюдаться платно. Могу ли я бесплатно сдавать анализы для обменной карты, наблюдаясь частным образом? Вероника Логинова. Ответ: Объем обследований в системе ОМС определяет лечащий врач, работающий в системе ОМС. При наблюдении частным образом, обследование проводится там, где Вы наблюдаетесь.
- Поликлиника детская №6, участковая врач отказалась закрывать мне больничный, пока я не предоставлю ксерокопию полиса ОМС. В итоге, бросив 5 летнего ребенка у кабинета, мне пришлось в срочном порядке бегать по окресностям в поисках ксерокса. Оригинал полиса у меня был на руках. Это законно? А.В. Ответ: При обращении в детскую поликлинику, согласно законодательству, необходимо предоставить полис обязательного медицинского страхования ребенка. Требования предоставить ксерокопию полиса – не обоснованы.
- Участковым врачом мне было отказано в закрытии больничного листа на основании не предоставления копии полиса ОМС. Однако полис был у меня на руках. Это произошло в поликлинике №2 на университетской. Насколько законны такие требования и почему они сами не могут переписать данные полюса в медицинскую карточку? Трегубова Л.П. Ответ: При обращении в поликлинику, согласно законодательству, необходимо предоставить полис обязательного медицинского страхования. Требования пр едоставить ксерокопию полиса – не обоснован.
- Виктор Дмитриевич! Я беременная, пошла сдавать медкомиссию для родильного дома. Участковая терапаевт отказалась дать мне талон на бесплатную ЭКГ, из-за того, что у меня обменная карта частного медцентра и наблюдаюсь в беременность я платно. Насколько она права? Ведь требования по обменке везде одинаковы, и у частнков, и в ЖК. Оксана. Ответ: К участковому терапевту Вы имеете право обращаться бесплатно. Объем обследований по ОМС определяет участковый терапевт, выдает направления на все необходимые обследования.
- В поликлинике №2 Центрального района имеется соляная комната, на вопрос педиатру, можно ли получить туда направление, врач ответила, что ничего о ней не знает. Мы приписаны к другой детской поликлинике, возможно ли получить направление в данную соляную комнату в рамках ОМС? Юлия. Ответ: Согласно информации, полученной от главного врача ГДП № 2, в настоящее время лечение в соляной комнате получают только дети, прикрепленные к поликлинике № 2. По данному вопросу Вам необходимо обратиться в Министерство здравоохранения Калининградской области.
- Входит ли гинекологическое УЗИ (органов малого таза, груди) в оплачиваемые мероприятия по ОМС? В ЖК Московского района такие исследования проводятся исключительно на платной основе, как и исследования в Кожно-венерологическом диспансере (имеются ввиду не беременные). А ведь данные исследования необходимы для ранней и верной постановки диагноза, особенно все что касается новообразований. Юлия. Ответ: Согласно п.п. 13, п. 37, главы 4 Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 27.12.2012 г. № 1078, в рамках программы обязательного медицинского страхования оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь при заболеваниях мочеполовой системы, в том числе и необходимые для постановки и уточнения диагноза исследования (УЗИ, лабораторные исследования и т.д.), бесплатно для пациента.
- Здравствуйте! Моей маме 78 лет, она гипертоник, живет в Смоленске. Мы собираемся перевезти ее в Калининград, по крайней мере на некоторе время. Полис есть, но Смоленский. Что надо сделать, чтобы мама могла иметь медицинскую помощь в Калининграде на всякий случай? Виталий. Ответ:Полис обязательного медицинского страхования является документом, дающим право застрахованному лицу на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Оказание плановой медицинской помощи иногородним гражданам осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 года № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», с текстом данного приказа Вы можете ознакомиться на нашем сайте.
- Виктор Дмитриевич! Расскажите схему получения медпомощи! Лечим насморк и кашель ребенку после ОРВИ, терпевт нас направляет к лору, лор говорит - это не мой пациент, снова к терапевту-педиатру, а насморк и небольшой кашель все равно есть! По совету знакомой медсестры я платно сдала анализы на иммуноглобулины Е. Они показали наличие аллергии. А участковая говорит, что платные исследования не имеют для нее силы. Как мне добиться направления к аллергологу? Анжелика. Ответ: Если Вас не устраивает медицинская помощь, которая оказывается участковым педиатром или каким - либо другим специалистом в Вашей медицинской организации, Вы имеете право обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой застрахован Ваш ребенок, с заявлением об организации экспертизы качества медицинской помощи, в том числе «очно», т.е в процессе лечения. В Вашем случае, если участковый педиатр не согласен с результатами исследований, проведенных на платной основе в другой медицинской организации, он должен направить Вас на необходимое обследование бесплатно (по полису ОМС) в медицинскую организацию, работающую в системе ОМС.
- Виктор Дмитриевич, входят ли в бесплатные медуслуги по полису ОМС обследования у иммунолога перед тем, как делать прививки? Моя участковая педиатр делает очень удивленные глаза (детская поликлиника №5), как будто не понимает о чем это я говорю. Иванцова Ответ: Т.к Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 27.12.2012 г. № 1078, предусмотрено финансовое обеспечение из средств обязательного медицинского страхования, в том числе, профилактические прививки (п.38, глава 4), то соответственно в случае необходимости из средств ОМС осуществляется консультирование иммунологом перед проведением необходимой вакцинации.
- Дорогой Виктор Дмитриевич! А если специалист, который мне нужен, в нашей поликлинике отсутствует, куда мне идти? На посещения платного врача, извините, у меня нет средств, я пенсионерка. Ирина Ивановна. Ответ: Если в Вашей медицинской организации отсутствует специалист, осмотр которого необходим Вашему лечащему врачу для уточнения диагноза или в процессе лечения, он должен направить Вас в другую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, где эту услугу Вам окажут по полису обязательного медицинского страхования.
- Виктор Дмитриевич, имею ли я право требовать при получении услуг по полису ОМС на то, чтобы на меня не орала участковая педиатр, и не называла меня дурой (мол, родители дураки) в присутствии ребенка, только потому, что у нас подписан отказ от реакции Манту? И чтобы не шантажировали меня Манту, что не выпишут справку в бассейн? Не дура. Ответ: По вопросам этики и деонтологии при оказании медицинской помощи Вам можно обратиться с жалобой к руководству медицинской организации, в страховую медицинскую организацию. При проведении экспертного контроля страховыми медицинскими организациями предусмотрены штрафные санкции за нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинских организаций установленных по обращениям застрахованных лиц.
- Почему отказались оформлять детей в новую поликлинику по старым желтым полисам? Сначала оформили новые - только потом прикрепили. Полисы от СК «Росгосстрах».Ира. Ответ: Согласно п. 2, статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в настоящее время полисы ОМС, выданные ранее, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца.
- Входят ли лапароскопические операции в перечень манипуляций по омс? Интересует удаление желчного. К. Т. Ответ: Эндовизионные методы лечения (лапароскопические операции), в том числе по поводу удаления желчного пузыря, финансируются из средств обязательного медицинского страхования.
- Будьте добры, скажите, как в Калининграде по полису ОМС пройти диагностику аллергии взрослому. Например, сделать аллергопанель. Дмитрий. Ответ: Согласно п. 9, главы 1, раздела II Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, данное обследование из средств обязательного медицинского страхования, т.е. по полису ОМС, возможно при наличии направления к аллергологу от лечащего врача поликлиники, к которой Вы прикреплены для медицинского обслуживания. Дальнейшие необходимые для аллерголога диагностические исследования должны осуществляться бесплатно, т.к. в системе ОМС включены в стоимость приема врача- аллерголога.
Материал опубликован в целях повышения финансовой грамотности населения